Recibirá confirmación por escrito de su queja dentro de 5 días. Recibirá una decisión por escrito relativa a su pedido de revisión dentro de 30 días [o 60 días si su plan de atención médica grupal está sujeto a la Employee Retirement Income Security Act (Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados o ERISA, por sus siglas en inglés) de 1974], o se le informará del estado pendiente de su queja si se necesita más información o tiempo para resolver el asunto.
Si ha concluido el trámite de queja del plan o si ha participado en un trámite de queja del plan por 30 días, podrá presentar una queja ante el Departamento de Atención Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care) si el plan no ha resuelto su queja de manera satisfactoria. Podrá presentar una queja inmediatamente ante el Departamento en una situación de emergencia, que se caracteriza por un dolor grave y por presentar una amenaza inminente y grave a su salud.
El Departamento de Atención
administrada de la salud de California es responsable
por regular actividades de los planes de servicios de
salud. Si tiene una queja contra su plan de salud,
primero deberá llamar por teléfono a su plan de salud al
(1-888-963-6576) y usar el proceso de
quejas de su plan antes de ponerse en contacto con el
departamento. El uso de este procedimiento de quejas no
invalida ninguno de los derechos o recursos legales de
los que usted pueda disponer. Si necesita ayuda con una
queja relacionada con una emergencia, una queja que no
fue resuelta satisfactoriamente por su plan de salud, o
una queja que sigue sin resolverse después de más de 30
días, usted puede llamar al departamento para solicitar
ayuda. También puede ser elegible para una Revisión
médica independiente. Si reúne los requisitos para una
Revisión médica independiente, dicho proceso hará una
revisión imparcial de las decisiones médicas que tomó el
plan de salud en relación con la necesidad médica de un
servicio o tratamiento propuesto, decisiones de
cobertura de tratamientos con fines experimentales o de
investigación, y disputas de pago por servicios médicos
de urgencia o emergencia. El departamento también tiene
una línea sin costo (1-888-HMO-2219) y
una línea TDD (1-877-688-9891) para las
personas con dificultades de audición o del habla. El
sitio en Internet del departamento http://www.hmohelp.ca.gov/
tiene formularios de queja, de solicitud para Revisión
médica independiente e instrucciones en línea.
Si su plan de seguro médico está amparado por ERISA, también puede contactar a la Administración de Seguridad de los Beneficios de los Empleados (Employee Benefits Security Administration) para pedir una revisión adicional de la queja si tiene alguna duda sobre sus derechos conforme a ERISA. La dirección de dicha entidad es la siguiente: Employee Benefits Security Administration, 200 Constitution Avenue, N.W., Washington, DC 20210.
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