Formulario de queja del afiliado
de DeltaVision®


Llene este formulario tanto como le sea posible. Nos interesan sus inquietudes. Esta información será útil en nuestra investigación. Protegemos la privacidad de los datos confidenciales, como los números de seguridad social. Vea los detalles adicionales en nuestra Declaración de privacidad.


Información del afiliado
Nombre del
afiliado*
Nombre del paciente
Apellido del
afiliado
Apellido del paciente
Num. de identificación del afiliado
Fecha de nacimiento del paciente
/ /
Fecha de nacimiento
del afiliado
/ /

*Cualquier miembro de un grupo, empleado o individuo que reúna los requisitos necesarios
para afiliarse a un plan de beneficios conforme a las condiciones de afiliación de dicho plan.

Calle
Ciudad
Estado
Código postal -
Describa la naturaleza de su queja (incluya fechas y nombres de las personas involucradas).

Nombre del establecimiento
involucrado
Teléfono del establecimiento
- -

Información adicional

¿Ha discutido sobre su queja con la instalación, el personal de la instalación o alguien de Delta Dental?
Instalación Personal Delta Dental
Si la respuesta fue afirmativa, ¿cuál fue el resultado de su discusión?

Diga el resultado esperado:


Su dirección electrónica

Nota: Una copia de esta correspondencia será enviada a la instalación involucrada, a menos que usted solicite lo contrario.


Por ley se exige la inclusión de lo siguiente en todos los formularios de queja de planes de salud:

Recibirá confirmación por escrito de su queja dentro de 5 días. Recibirá una decisión por escrito relativa a su pedido de revisión dentro de 30 días [o 60 días si su plan de atención médica grupal está sujeto a la Employee Retirement Income Security Act (Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados o ERISA, por sus siglas en inglés) de 1974], o se le informará del estado pendiente de su queja si se necesita más información o tiempo para resolver el asunto.

Si ha concluido el trámite de queja del plan o si ha participado en un trámite de queja del plan por 30 días, podrá presentar una queja ante el Departamento de Atención Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care) si el plan no ha resuelto su queja de manera satisfactoria. Podrá presentar una queja inmediatamente ante el Departamento en una situación de emergencia, que se caracteriza por un dolor grave y por presentar una amenaza inminente y grave a su salud.

El Departamento de Atención administrada de la salud de California es responsable por regular actividades de los planes de servicios de salud. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero deberá llamar por teléfono a su plan de salud al (1-888-963-6576) y usar el proceso de quejas de su plan antes de ponerse en contacto con el departamento. El uso de este procedimiento de quejas no invalida ninguno de los derechos o recursos legales de los que usted pueda disponer. Si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que no fue resuelta satisfactoriamente por su plan de salud, o una queja que sigue sin resolverse después de más de 30 días, usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda. También puede ser elegible para una Revisión médica independiente. Si reúne los requisitos para una Revisión médica independiente, dicho proceso hará una revisión imparcial de las decisiones médicas que tomó el plan de salud en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura de tratamientos con fines experimentales o de investigación, y disputas de pago por servicios médicos de urgencia o emergencia. El departamento también tiene una línea sin costo (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con dificultades de audición o del habla. El sitio en Internet del departamento http://www.hmohelp.ca.gov/ tiene formularios de queja, de solicitud para Revisión médica independiente e instrucciones en línea.

Si su plan de seguro médico está amparado por ERISA, también puede contactar a la Administración de Seguridad de los Beneficios de los Empleados (Employee Benefits Security Administration) para pedir una revisión adicional de la queja si tiene alguna duda sobre sus derechos conforme a ERISA. La dirección de dicha entidad es la siguiente: Employee Benefits Security Administration, 200 Constitution Avenue, N.W., Washington, DC 20210.


Envíenos su queja por correo postal o por teléfono, si así lo prefiere:

Delta Dental of California
Quality Management Department

P.O. Box 6050
Artesia, CA, 90702

Teléfono gratuito:
(888) 963-6576

También puede enviarnos un fax:
(562) 924-6914

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