Formulario de queja del afiliado
de DeltaCare® USA

 

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Información del afiliado
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Nombre del paciente
Apellido del
afiliado
Apellido del paciente
Num. de identificación del afiliado
Fecha de nacimiento del paciente
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Fecha de nacimiento del afiliado
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*Cualquier miembro de un grupo, empleado o individuo que reúna los requisitos necesarios
para afiliarse a un plan de beneficios conforme a las condiciones de afiliación de dicho plan.

 
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Describa la naturaleza de su queja (incluya fechas y nombres de las personas involucradas).

¿Se trata de una queja sobre un dentista? No
Nombre del establecimiento
involucrado
Teléfono del establecimiento
- -

Información adicional

¿Ha discutido sobre su queja con la instalación, el personal de la instalación o alguien de Delta Dental?
Instalación Personal Delta Dental
Si la respuesta fue afirmativa, ¿cuál fue el resultado de su discusión?

Diga el resultado esperado:


Su dirección electrónica

Aviso: Una copia de su correspondencia puede ser enviada a la instalación en cuestión, a menos que solicite lo contrario. El envió electrónico de esta queja autoriza al plan para obtener información pertinente de cualquier instalación para resolver su queja.


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