Llene este formulario tanto como le sea posible.
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Razón de la queja
Describa la queja en detalle. Exponga la naturaleza del
problema y las personas que están involucradas. Esta información es
importante y necesaria para investigar y resolver su queja.
Especifique tanto como pueda.
Información adicional
Exponga el resultado que pretende.
Su dirección de correo electrónico
Nota: Puede que sea necesario obtener sus archivos médicos del proveedor
de atención odontológica. La presentación electrónica de este formulario de queja autoriza
a los Programas Gubernamentales del Estado de Delta a contactar al proveedor señalado para
resolver su asunto.
Si prefiere enviarnos su queja por correo postal o si
tiene alguna pregunta, contáctenos en:
Customer Service Department Delta Dental
State Government Programs
P.O. Box 537010
Sacramento, CA 95853-7010
Teléfono gratuito: (877) 580-1042
Por ley se exige la inclusión de lo siguiente en todos los
formularios de queja del plan:
El Departamento de Atención Médica Administrada de California
(California Department of Managed Health Care) está a cargo de la regulación de los planes
de atención médica. Si tiene alguna queja contra su plan de seguro médico, primero intente
telefonear a su plan de seguro médico llamando al (1-877-580-1042) y use el trámite de queja de su plan de seguro médico antes de contactar
al Departamento. Puede utilizar este procedimiento de queja sin perjuicio de los derechos o
recursos legales posibles que puedan estar a su alcance. Puede llamar al Departamento si
necesita ayuda para tramitar una queja con relación a una emergencia, una queja que su plan
de seguro médico no resolvió a satisfacción suya, o una queja que ha quedado sin resolver
por más de 30 días. También puede ser elegible para someter su caso a un revisor médico
independiente (IMR**, por sus siglas en inglés). Si tiene derecho a la atención de un IMR,
el proceso de IMR brindará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un
plan de seguro médico relativas a la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto,
las decisiones que afectan la cobertura de tratamientos de índole experimental o investigativa,
y en caso de disputas por el pago de servicios médicos de emergencia o de urgencia. Asimismo,
el Departamento cuenta con un teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con impedimentos verbales o auditivos. El sitio web del
Departamento (http://www.hmohelp.ca.gov) ofrece formularios de queja, formularios de solicitud de servicios IMR e
instrucciones en línea.
**La aplicación de los servicios IMR a su plan odontológico es de
carácter limitado. Usted sólo puede solicitar los servicios IMR si la queja contra su dentista
se relaciona con una condición o condiciones médicas que amenazan su vida o debilitan gravemente
su salud y si se le deniega o se modifica el tratamiento por considerar que se trata de un
procedimiento experimental.
Información sobre vistas justas - Sólo para afiliados de
GMC del condado de Sacramento
Si está afiliado al programa GMC del condado de
Sacramento y no está satisfecho con la resolución de su queja, puede solicitar una vista
justa al Departamento de Servicios Sociales del estado de California. Dichas vistas pueden
solicitarse en cualquier momento durante el proceso de investigación, es decir, no tiene que
esperar hasta que concluya la investigación.
Usted puede representarse a sí mismo
en la vista justa o solicitar que un amigo, abogado u otra persona lo represente. Si desea
que otra persona lo represente, usted es responsable de hacer los trámites debidos. Para
obtener ayuda legal gratuita, llame a la Unidad de Consultas y Respuestas para el Público
(Public Inquiry and Response Unit) del Departamento de Servicios Sociales usando el número
telefónico gratuito. Esta oficina también puede ayudar brindando información general sobre
el proceso de vistas justas.
Envíe su solicitud por escrito a:
Office of the
Chief Administrative Law Judge State Department of Social Services c/o The Department
of Health Services P.O. Box 13189 Sacramento, CA 95813-3189
O BIEN
Puede llamar al número telefónico gratuito de la Unidad de Consultas y Respuestas para el
Público, 800-952-5253
(Se provee
ayuda en otros idiomas además de en inglés.)
