Formulario de solicitud para relaciones con el cliente para los programas DeltaVision®

Tomamos todos los recaudos necesarios para proteger el carácter confidencial de su pedido, en especial si se trata de información confidencial tal como números de seguridad social. Vea los detalles adicionales en nuestra Declaración de privacidad.

  • Si desea obtener información sobre beneficios y requisitos de afiliación, llene el siguiente formulario.

  • Si está buscando u oftalmólogo, utilice el Directorio de DeltaVision.
  • Si desea interponer un queja, no ingrese la información aquí. En cambio, nos gustaría tener la posibilidad de resolver el asunto de que se trate personalmente y obtener la información que DeltaCare® USA necesitará para investigar su queja. Llámenos al 1-888-963-6576 o utilice este enlace para pasar a nuestro Formulario de queja del afiliado:
Información sobre el individuo

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Marque aquí si se trata de una dirección nueva.

Medidas solicitadas

Marque aquéllas de las siguientes opciones que se apliquen a su solicitud. Asegúrese de proporcionarnos, en primer lugar y más arriba, su nombre, su dirección electrónica y su número de identificación o de seguridad social..

Verifiquen si yo o mi familia calificamos para cobertura.

Desearía tener una descripción de mis beneficios oftalmológicos
(Evidencia de cobertura/ Divulgación).

Desearía una tarjeta de identificación adicional.

Solicito la transferencia a un consultorio oftalmológico diferente.

Número del consultorio del proveedor al que desea efectuar la transferencia: **

** NOTA: los números de los consultorios oftalmológicos se encuentran al inicio de cada proveedor enumerado en los directorios impresos y en línea. La transferencia entrará en vigor el primer día del mes siguiente, siempre que la solicitud nos llegue antes del día 15 del mes actual. Los tratamientos en curso deberán ser finalizados por el proveedor actual de servicios oftalmológicos antes de que se pueda aprobar la transferencia al nuevo consultorio.

Desearía recibir información sobre el programa DeltaVision (disponible sólo en California). Escriba su pregunta en el cuadro de texto, debajo del punto siguiente.

Otra pregunta o solicitud.
Formule su pregunta de forma completa y clara. No utilice este medio para interponer una queja. Si desea información adicional, consulte el encabezado de este formulario.




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Puede imprimir este formulario y enviarlo a DeltaCare® USA por fax o por correo.

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Alpharetta, GA 30023
Teléfono gratuito: (888) 963-6576
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